Nörolojik Gelişim

50
NÖROLOJİK GELİŞİM BASAMAKLARINDA BOZUKLUKLAR
Uzm. Dr. Gamze Poyrazoğlu, Prof. Dr. Hüseyin Per
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Nöroloji Bilim Dalı
Mental motor gelişim dışında nörolojik gelişim basamaklarında da gelişim
zorlukları gözlenmektedir. Özellikle dil gelişiminde gerilik ve göz teması
kurmama otizm bulgusu olabilmektedir. Bu açıdan aile konuşmaya yönelik
detaylı sorgulanmalıdır.
Aysun Hanım yanındaki oğlu Emre ile birlikte Aile Sağlığı Merkezine gelir.
Aysun Hanım: Doktor hanım, oğlum Emre şu anda 3 yaşında sadece anne,
baba diyebiliyor. İsteklerini göstererek anlatmaya çalışıyor. Yaşıtlarına
bakıyorum cümle kuruyorlar, isteklerini gayet güzel anlatabiliyorlar. Bu
durum beni endişelendiriyor. Acaba çocuğumun önemli bir rahatsızlığımı
var? Yoksa zamanla yaşıtları gibi olabilecek mi? Bu konuda bana yardımcı
olabilir misiniz?
Dr. Derya: Geçmiş olsun. Buyurun oturun.Sizinle Emre’nin durumu
hakkında biraz konuşalım. Çocuğunuzun doğumunda problem yaşadınız mı?
Zamanında mı doğdu? Kuvöz de kaldı mı? Bu sorularımı cevaplarsanız
sanırım size daha iyi yardımcı olabilirim.
Aysun Hanım: Oğlum zamanında normal doğdu. Doğumda 3 kg’dı ve hiçbir
problemi olmadı.
Dr. Derya: Gelişimi nasıldı? Başını dik tutması, oturması, yürümesi,
konuşması ne zaman oldu hatırlıyor musunuz?
Aysun Hanım: Başını 2 aylıkken tutuyordu, 6 aylıkken elleriyle destek alıp
oturdu 7-8. ayında kendi kendine oturabiliyordu. Anne, baba, mama diyordu.
On dört aylıkken yürüdü.
Dr. Derya: Çocuğunuz söylenenleri anlıyor, istediğinizi anlayıp yapabiliyor
mu?
Aysun Hanım: Evet doktor hanım çocuğum söylediklerimi gayet iyi anlıyor
ve yapıyor, tek problemi birkaç kelime söylüyor ama cümle kuramıyor.
Dr. Derya: Peki ailede çocuğunuz gibi konuşması geciken kişiler var mı? (bu
durum fizyolojik de olabilir patolojik te olabilir)
Aysun Hanım: Evet. Emre’nin babası da geç konuşmuş.
Babaannesi’’Torunumun hiçbir şeyi yok! Onun babası da böyleydi. Zamanla
düzelir’’ diyor. Fakat içim rahat etmediği için size danışmak istedim doktor
hanım.
Dr. Derya: Tamam isterseniz şimdi Emre’nin durumuna bir bakalım
51
İLETİŞİM BOZUKLUKLARI
Dil, belli bir toplumda yaşayanlar tarafından üzerinde uzlaşmaya varılmış
semboller ve bu sembollerin nasıl bir araya getirileceğini gösteren kurallar
bütünüdür. İnsanlar arasında geçerli olan geleneksel iletişim biçimi, dilin
sembollerinin sözel ifadelerle seslendirildiği motor eylem olan konuşmadır
(1). Dil gelişimi, insanlarda bilişsel ve sosyal gelişimin temel öğesidir. Dile
özgü konuşma seslerini ayıt etme ve anımsama, konuşmaları dinleyerek
sözcükleri bir araya getirme kurallarını keşfetme, kavramları ses
örüntüleriyle birleştirme, ses çıkarmayı sağlayan organları kontrol etme ve
düşünceleri sözcüklere dönüştürme yeteneği gibi pek çok bilişsel beceriyle
ilişkilidir. Sözel dilin konuşmaya yansıması nedeniyle dil ve konuşma
terimleri çoğu zaman eş anlamlı kullanılır (2).
Sözel dil ve konuşma bireyler arası iletişimi sağlayan en önemli araçtır.
Çocuğun belli bir yaşa geldiği halde, konuşmaya başlayamaması ya da
yaşıtlarına göre geride kalması, işaretle veya tek sözcüklerle iletişim
kurmaya çalışması ya da cümle kuramaması durumunda konuşma
gecikmesi düşünülmelidir (3,4).
Konuşmanın normal gelişimi (5)
Konuşmanın normal gelişimi bilinir ise konuşmadaki gecikme ve
anormallikler daha kolay fark edilir.
Normal nörolojik gelişim süreci (gelişim sırasına göre sıralanmıştır)
3-4 yaş arası sözcük sayısı 1000’i aşar, öykü anlatıp soru sorabilirler. 4-5
yaşlarında 6-8 sözcüklü düzgün cümlelerle konuşabilirler. Altı yaşında
sözcük dağarcığı 8000 kelimeyi geçer (2,6,7,8,9,10).
Yukarıdaki klinik görünüme yol açacak hastalıklar gözden geçirildiğinde
konuşma ve dil gelişimde yetersizliğe yol açabilecek durumlar;
• Zeka geriliği
• İşitme kaybı
 Agulama (2-4 ay)
 Babıldama (4-7 ay)
 Jargon (anlaşılmaz konuşma) (7-9 ay)
 Sözcükler (8-18 ay)
 Sözcüklerin birleştirilmesi ve cümle kurma (2 yaş)
52
• Maturasyonel dil gecikmesi
• Sözel anlatım bozukluğu
• Beyinin normal yapısında anormallik
• Doğumsal sendromlar
• Psiko-sosyal yoksunluk
• Seçici konuşmamazlık
• Genetik nedenler
• Nörogelişimsel olgunlaşmamışlık
• Otistik spektrum bozukluğu
• Sözel anlatım bozukluğu
• Serebral palsi şeklinde özetlenebilir.
Konuşma ile ilgili her sorunda işitmenin ön şart olduğu unutulmamalıdır.
Klinik değerlendirme
Ayrıntılı öykü ve fiziki inceleme konuşma gecikmesi olan çocukların
değerlendirilmesinde önemlidir.
Öykü: Gelişim öyküsünü sorgularken dil ile ilgili dönem noktalarının
değerlendirilmesi tanıda büyük önem taşır;
• 12-15. aya kadar babıldaması olmayan,
• 18. aya kadar basit yönergeleri anlamayan,
• 2 yaşına kadar konuşmayan,
• 3 yaşına kadar cümle kurmamayan,
• 4-5 yaşlarında basit öykü anlatmakta zorlanan çocuklarda ayrıntılı
değerlendirme yapılması gereklidir. Bu ölçütler sağlam çocuk izlemi
aralıklarına uymaktadır. Bu muayenelerde göz önünde bulundurulabilir.
Eğer gelişimin tüm aşamalarında gecikme söz konusu ise zeka geriliği
yönünden araştırma yapılmalıdır. Öykü alınırken, annenin gebelik
sırasındaki hastalıklar, doğum travması, enfeksiyonlar ve asfiksi, doğumdaki
gebelik yaşı, doğum ağırlığı, ototoksik ilaç kullanımı, psikososyal öykü ve
aile öyküsü sorgulanmalıdır.
Bir çocuk;
 18. ayda hiçbir kelime kullanamıyorsa,
 2 yaşında 2 kelimeyi yan yana getiremiyorsa,
 3 yaşında cümle kuramıyor ya da anlaşılmaz konuşuyorsa
dil problemi açısından değerlendirilmesi gereklidir!
*Konuşmada geçikmenin nedenleri araştırılırken………………..
işitmenin değerlendirilmesi unutulmamalıdır !!
53
Fiziksel İnceleme Ve Tarama Testleri
Emre’nin boyu, kilosu ve baş çevresinin doğru ölçümlerinin düzenli
kaydedilmesi önemlidir. Büyüme grafiklerinin uygun parametrelerinin
gözden geçirilmesi konuşma gecikmesinin bazı tiplerinin erken
tanınmasında yardımcı olabilmektedir. Herhangi bir dismorfik özellik ya da
anormal fizik muayene bulgusu var ise not edilmelidir. Görme ve işitme
incelemesinin dahil edildiği tam bir nörolojik inceleme yapılmalıdır.
Olgunun Fizik Muayenesi
Ayırıcı tanı için
Emre’ye gelişim testleri ve bilişsel testler uygulanmalıdır. Bu amaçla Denver
Gelişimsel tarama Testi, Ankara Gelişim Tarama Envanteri, Denver Gelişim
Testi ve Goodenough-Harris İnsan Resmi Çizme Testi (Zeka testi)
uygulanmaktadır. Bu testlerle sosyal, dil, ince motor, kaba motor vs
gelişimin çeşitli alanları hakkında bilgi edinilmeye çalışılır. Ayrıca çevresel
etkilerde değerlendirilmelidir.
Tanı değerlendirilmesi
Konuşma geçikmesi olan bütün çocuklara işitmenin değerlendirilmesi
gereklidir (11). İşitsel
beyin sapı yanıtları işbirliği kurmayan çocuklarda değerlendirmede ve nöron
yolunu incelemede önemlidir. Elektroansefalografi ve kromozom analizleri
gerektiğinde yapılmalıdır.
Dr. Derya Hanım Emre’yi şuuru açık, dismorfik bulgu yok, orofarinksi ve
tonsilleri, ağız ve diş yapısı normal olarak değerlendirdi. Kalpte ritmik
üfürümü yoktu,tek kelimeleri konuşabiliyor, söylenenleri anlıyor ve DTR’
leri normoaktif idi. Ataksi ve nistagmus tespit edilemedi.
Emre’nin doğum öyküsünde patoloji ve annede gebelik sırasında
enfeksiyon, ilaç kullanım öyküsü bulunmuyordu.
Emre’nin tam kan sayımı ve biyokimyasında özellik tespit edilmedi. Tiroid
fonksiyon testleri ve işitme testleri normaldi. Denver gelişim testinde dil alanı
değerlendirilmesi, 12 ay ile uyumlu olup diğer parametreler normaldi..
54
Sonuçta Dr. Derya Hanım aile birlikte sonuçları değerlendirir. Bu süreçte
özellikle ailenin karar alma sürecine dahil edilmediğinde beklenen tatminin
olmayacağı ve ailenin süreci gerekmediği halde uzatacağını düşünmektedir.
Gelişimsel dil gecikmesi (matürasyonel gecikme) geç konuşanların önemli
bir kısmını oluşturur. Bu sorunda, konuşmayı üretmek için gerekli merkezi
nörolojik işlemlemenin olgunlaşmasında gecikme söz konusudur. Erkek
çocuklarda daha sık olup matürasyonel gecikme nedeniyle geç
konuşanlarda aile öyküsü sıktır (12). Prognoz çok iyidir, buna karşı normal
konuşma gelişimi okul başlangıç yıllarına kadar uzayabilmektedir (13).
Öneriler: Normal yaşıtları ile temasın sağlanarak konuşmada öğrenmenin
sağlandığı ortamların sağlanması önemlidir. Sorun sadece Emre’de olduğu
gibi dil matürasyonunda gecikme ise ailelerin endişesinin giderilmesi
önemlidir. Konuşma problemi olan çocukların takip ve tedavisinde Çocuk
Psikiyatri ve Çocuk Nörolojisi Bilim dallarının ortak desteği oldukça
önemlidir.
Dr. Derya: Aysun hanım incelemeler sonucunda aile öyküsünün de olması
fizik incelemelerin normal olması nedeniyle Emre’nin gelişimsel dil
gecikmesi (maturasyonel gecikme) olduğunu düşünüyorum.
Aysun Hanım: Dr hanım tam olarak anlayamadım açıklayabilir misiniz?
İleride tamamen düzelecek mi?
Dr. Derya: Bu durum sık gördüğümüz konuşma bozukluklarından biridir. Bu
sorunda, konuşmayı üretmek için gerekli merkezi nörolojik işlemlemenin
olgunlaşmasında gecikme söz konusudur. Okul çağına kadar normal konuşma
genellikle başlamaktadır.
Aysun Hanım: Peki bu durumda ne yapmamız gerekli?
Dr. Derya: Emre’yi kreşe başlatmalısınız. Çocukların arasına karışsın,
iletişim kurmaya çalışsın, faaliyetlere katılsın. Bu şekilde çocuğunuzun
konuşmasında önemli gelişmeler sağlayacağımıza inanıyorum. Bu konuda
endişelenmenize gerekecek bir durumolduğunu düşünmüyorum.Kreşe
başlasın 3 aylık aralarla Emre’yi takip edelim.
55
KAYNAKLAR
1. Topbaş S. İletişim, Dil, Konuşma: Temel Kavramlar. Çocukta Dil ve
Kavram Gelişim. S Topbaş (ed) Anadolu Üniversitesi Yayınları,
(2000) Eskişehir, ss 1-22.
2. Aras Ş. İletişim Bozuklukları. Köroğlu E, Güleç C. Psikiyatri Temel
Kitabı, (2.baskı). Ankara HYB Basım Yayın 2007:777-797.
3. Filipek PA, Accardo PJ, Ashwal S, et al: Screening and diagnosis of
autism. Neurology, 2000;55:468-479
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of
Mental Disorders, 4 th ed. Washington, DC: American Psychiatric
Association, 1994:65-78.
5. Tuchman R. Autism. Neurol Clin, 2003;21:915-932
6. Çiyiltepe M, Türkbay T. Konuşmanın bileşenleri ve konuşma
gecikmesi olan çocukların değerlendirilmesi: Gözden geçirme.
Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 2004;89-87.
7. Gürkan K. İletişim bozuklukları. Aysev AS, Taner YI. Çocuk ve Ergen
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları. İstanbul: Golden Print ,2007:327-345
8. Toppelberg CO, Shapiro T, Language disorders: a 10 year research
update review. J AM Acad Child Adolesc Psyc.2000;39;143-152
9. Sadock BJ, Sadock VA, (Çeviri Ed: Aydın H, Bozkurt A) İletişim
Bozuklukları, Kaplan Sadock’s Comprehensive Textbook of
Psychiatry (8. baskı). Ankara: Güneş Kitabevi, 2007:3136-3163
10. Karacan E: Çocuklarda Dil gelişimini etkileyen faktörler.
STED;2000;9:7
11. Coplan J. Evaluation of the child with delayed speech or language.
Pediatr Ann 1985 14:203-208
12. Whitman RL, Schwatrz ER. The pediatrican’s approach to the
preschool child with language delay. Clin Pediatr 1995; 24:26-31
13. Mc Rae KM, Vickar E. Simple developmental speech delay: a followup study. Dev Med. Child Neurol 1991; 33:868-874