Nefes Tutma Atakları

Çocuklarda Nefes Tutma Atakları

Çocukluk çağında sık rastlanan bazen konvulsiyon ile karıştırılabilen ve gereksiz antiepileptik tedavi verilen, iyi huylu olmasına karşın olaya şahit olanları ve aileyi paniğe sokabilen non epileptik bir klinik tablodur (1-5).

Nefes tutma atakları ilk kez İngiliz Herbalisti Nicholas Culpeper (1616-1654) tarafından 1651’de tariflenmiştir (6). Klinik karakteristiği pediatri literatüründe 19- 20.yy ın başlarında tanımlanmış, sonraki çalışmalarsa patofizyolojisini daha iyi anlamamızı sağlamıştır.

Nefes tutma aslında yanlış bir adlandırmadır çünkü uzamış inspirasyonda istemli olarak nefes tutmak anlamına gelir. Nefes tutma ataklarıysa ekspirasyonda meydana gelir ve istemsizdir (7). Nefes tutma atakları renk değişikliğine göre sınıflandırılır. Siyanotik ve soluk ataklar olarak ikiye ayrılır (8). Siyanotik ataklar soluk ataklara göre daha yaygındır. Her ikisinin de görüldüğü örnekler vardır, bunlar da mikst atak olarak adlandırılır.

Ciddi nefes tutma atakları yaklaşık % 0.1 - 4.6 görülme oranlarıyla nadir değildir (5). Lombroso ve Lerman (8) breath holding ataklarının 5 yaş altı çocukların % 4 de görüldüğünü ve pallid ve siyanotik olmak üzere iki tipi olduğunu belirtmişler. Çarman ve ark. (10) Eskişehir’de nefes tutma ataklarını oranını 933 çocuğun katıldığı bir çalışmada %3.6 bulmuşlardır. Nefes tutma atakları hayatın ilk birkaç haftasında da görülebilir, ilk 29 gün görülme oranı % 5-7, 0-6 ay arasında % 12, 0-24 ay % 90’dır.  Tipik başlangıç yaşı 6-18 aydır. 2 yaş sonrası başlangıç % 10'dan azdır.  Ataklar arası günler veya 1 yıl kadar olabilir. Başlangıçta atak araları haftalar veya aylar şeklindeyken, hayatın ikinci yılında frekansında artış görülür (5,7,8,11,12). Hemen yarısında 36-42 ay arasında nefes tutma atakları kaybolur. 4 yaşına geldiklerinde %50 sinde atak gözlenmez. 7-8 yaşlarında neredeyse tamamında ataklar durur (7,8,11-13). Nefes tutma ataklarının  %17’sinde geç çocukluk ve adölesan dönemde senkoplar görülebilir (8). Erkek çocuklarda biraz daha fazla görülür. Literatürde en erken görülen olgu 3 günlük aile hikayersi olan bir yenidoğandır (14). Literaturde breath nefes tutma atağı en geç çözülen olgu 11,5 yaş yaşındaki Low NL ve ark (15)  tarafından bildirilen olgudur. Soluk nefes tutma atakları %12-22,  Siyanotik nefes tutma atakları %54-62, Miks tip veya sınıflandırılamayan: %19-24 sıklığında görülmektedir (8,12-13). Nefes tutma atağı olan çocuklarda %23-38 pozitif aile öyküsü genetik etkiyi gösterir (8,13). Bir aile soy ağacı değerlendirmesi 114 proband ebeveynin %27’sinde ve proband kardeşlerin %21’inde nefes tutma öyküsünün olduğu gösterilmiştir (12).

Syanotik Nefes Tutma atağı duygusal üzüntü, ağrı, acı, kızgınlık, sinirlilik durumunda tetiklenir. Çocuk öncelikle güçlü bir şekilde 15 saniyeden kısa süren ağlar daha sonra ekspiryumda nefesini tutar, çocuğun o anda ağzı açıktır ve deri rengi değişmeye başlar, bu dönem basit nefes tutma atağında inspirasyon ile sonlanabilirken Ciddi nefes tutma ataklarında siyanoz derinleşerek ikincil hipoksi olaya eklenebilir, tonus kaybı ve nadiren miyoklonik atımlar olaya eşlik edebilir. Şiddetli ataklarda jeneralize hipertoni, opistotonus postürü gelişebilir ve kısa süre sonra bunu siyanoz, bilinç kaybı ve hareketsizlik gelişir, bu esnada tüm vucut kaskatı olabilir ve solunum tekrar başlayarak atak sona erer. Genelikle 1 dakika içinde düzelme görülür; çocuk kısa bir süre zorlukla solur ve sonra normal nefes alışverişine ve bilincine kavuşur (5,7,8,13,16). Ciddi nefes tutma atağı geçiren çocukların %15 de anoksik nöbet olan jeneralize konvulsiyon oluşabilir ( 5,12). Nöbet anında aspirasyon ve kafa travmasını önlemek için çocuk yan yatırılmalıdır. Serebral kan akımını azaltacağı için dik olarak kucağa alınmamalıdır. 

Siyanotik atakların patofizyolojisi karmaşıktır ve tam olarak anlaşılamamıştır. Gauk ve ark (17) siyanotik ataklı bir çocukta atağın tam ekspirasyonda görüldüğü gibi diyaframın yükseldiğini ve apne periyodu boyunca hareketsiz kaldığını kaydetmişlerdir. Ekspirasyon boyunca artmış intratorasik basınçla birlikte glottiste ve respiratuar kaslarda spazm meydana gelir. Artan intratorasik basınç kardiak outputu azaltır bu da serebral perfüzyonda azalmaya neden olur. Lombroso ve Lerman (8) şiddetli ağlamanın da hipokapniye neden olacağını ve böylece serebral perfüzyonu bozacağını öne sürmüşlerdir. Southall ve ark (18)  uyarılarla tetiklenmiş 9 siyanotik ataklı infantta uzamış ekspiratuar mekanızmayı değerlendirmişlerdir. Arteriel oksijen satürasyonu 20 sn içinde 20 mmHg nın altına düştüğünü ve 30 sn içinde bilinç kaybının meydana geldiğini saptamışlardır. Apne periyodu boyunca inspiratuar akımın olmadığını ama ekspiratuar kas aktivitesinin parsiyel veya tam kapalı glottisle düşük akciğer hacimlerinde devam ettiğini göstermişlerdir.

Kahn ve ark. (19) nefes tutma ve kardiorespiratuar kontrol arasındaki ilişkiyi de araştırmışlar. Kontrol grubuyla karşılaştırıldığında nefes tutma atağı olan infantlar uyku ve uyanıklıkta daha fazla terlediğini göstermişlerdir. Nefes tutma atağı olan infantların 41 inde uyku esnasında kontrol grubunda 6 infantta hava yolu obstrüksiyonu tespit edilmiş. Araştırmacılar çalışmayı nefes tutma atağı ve uykuda görülen hava yolu obstrüksiyonunun altında yatan mekanizmanın ortak olduğu bunun da üst hava yollarının açıklığını sağladığı için muhtemelen otonom sinir sistemi ile ilgili olduğu şeklinde sonuçlandırmışlardır. Guılleminault ve ark (20) 14 siyanotik ataklı çocuğa polisomnografi yaparak hepsinde anormal respiratuar indeks bulurken üst hava yollarında daralmayı göstermişler ve adenotonsillektomi yapılan olgularda uykuda nefes alıp vermede ve nefes tutma ataklarında düzelme tespit edildiğini bildirmişlerdir. 

Davranış problemleri, emosyonel faktörler ve nefes tutma atakları arasındaki ilişki pek çok araştırmacı tarafından tartışılmıştır. Abt ve ark (16) nefes tutma ataklarını 'nöropatik ailelerin nöropatik çocuklarında görülür' diye tariflemiştir. Bridge ve ark.(9) nefes tutmaya duyarlı çocukların genellikle güçlü tepkiler veren, aktif, enerjik çocuklar olduğunu söylemişler ve bu atakları şımarık çocuk tepkisi olarak ifade etmişlerdir. Kanner (21) nefes tutma ataklarını rahatsız edici ebeveyn çocuk ilişkilerinin bir göstergesi olarak ifade etmiştir (21). Laxdal ve ark (13) nefes tutma atakları olan çocukların %30 unun öfke nöbetleri, hiperaktivite, inatçılık gibi davranış problemleri olduğunu raporlamışdır. DiMario ve Burleson (22) nefes tutma atakları olan çocuklar ve kontrol grubuyla karşılaştırmalı bir çalışma yapmış ve fark bulamamış, nefes tutma ataklarının istemsiz olduğunu ve bunlarla eşleştirilemeyeceğini söylemişlerdir. DiMario ve Burleson (22) ağır siyanotik ataklı çocuklarda otonomik disregülasyon ve sempatik aşırılığı göstermişlerdir. Gordon (23) bu korkunç görünümlerine rağmen nefes tutma ataklarının masum olduğunu ifade etmişlerdir. Breningstall (4) İntratorasik basıncın artması, artmış venöz dönüş ve artmış sağdan sola şanta neden olmakta  bu da azalmış ventilasyon /perfüzyona ve azalmış oksijen  satürasyonuna ve serebral kan akımına neden olduğunu belirtmiştir. Gastaut (24) uzun süren ağlama nöbetleri veya ağlama senkobu olarak bilinenen (sobbing spasm veya sobbing sencope ) ve nefes tutma ataklarının ayırımında sobbing ataklarının daha şiddetli ve daha uzun süreli (3 dk dan fazla ) olması ile ayırt etmiştir. Southall ve arkadaşları her ne kadar bening olarak kabul edilse de  bazı nefes tutma ataklarının altta yatan hastalığa bağlı olarak  ölümle sonuçlanabileceğini belirtmişlerdir (25).

Demir eksikliğinin nefes tutma ataklarının patolojisinde rol oynadığı birçok çalışmada gösterilmiştir (26). Holowach ve Thurston (27) tarafından nefes tutma atağı patofizyolojisinde aneminin rolü gösterilmiştir. Bazı çalışmalardaysa kontrol grubu ve nefes tutan grubun Hb seviyeleri arasında önemli farklılık bulunamamıştır (13,28). Kolkiran ve ark (29) Demir eksikliği olan çocuklarda nefes tutma ataklarında asistolün uzadığını raporlamışlardır. Nefes tutma atağına eşlik eden anemisi olan çocuklarda aneminin düzeltilmesi ile ataklarından da düzeldiğini gösteren raporlar vardır (5,26,30-33). Daoud ve ark (26) Ferröz Sülfat verilen çocukların %51.5 inde ataklarda tam remisyon, ek olarak % 36.4 ünde %50 den fazla azalma tespit ettiler. Plasebo grubundaki hiçbir çocukta tam remisyon görülmezken ve  %5.9’ unda %50 den fazla azalma bildirdiler. Son çalışmalar nefes tutma atağı olan çocuklarda demir eksikliği gelişmeden erken değişikliklerden olan serum solubl transferrin reseptör seviyelerindeki artışların gösterilmesi ile demir durumunun değerlendirilmesinde yardımcı olabileceğini göstermektedir (34). Bu gün hala siyanotik nefes tutma ataklarının mekanizması tam olarak bilinmemektedir.

Soluk ( Pallid ) Ataklar:

Soluk Pallid ataklar süt çocukluğu dönemi ve okul öncesi çocuklarda vagal kökenli kardiak asistolden kaynaklanan nonepileptik hadiselerden olup epilepsi ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulması gereken fakat hala yanlış tanı alan ve tanı alamayan durumlardandır. Refleks asistolik senkop, soluk ya da beyaz breath-holding atağı, infantil vazovagal senkop, soluk senkop atağı olarak da isimlendirilebilir (2-5,8,16). Daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde aynı hastalık konvulzif kardioinhibitör ilişkili senkop olarak tanınır. Kısa ve benign karakterine rağmen, ebeveynler, öğretmenler ve bakıcılar tarafından tedirginlikle karşılanır ve çocuğun solunumu bıraktığı yada kriz geçirdiği düşünülür. Birçoğu çocuğu ayağa kaldırır yada kardiyopolmunor resüsitasyona kalkışır.

Soluk pallid nöbetlerin gerçek prevelansı bilinmemektedir. Bir çalışmada nefes tutma ataklarının insidansı % 4.6 bulunmuşken soluk pallid ataklar %1 olarak hesaplanmıştır (35). Yaklaşık 1000 okul öncesi çocuktan 8’i bu durumdan etkilenmektedir ki bu da çocuklarda epilepsi kadar sıktır (8).

Klasik olarak soluk pallid nöbetler akut bilinç kaybına neden olan ani ve acı veren ağrı,  travma, küçük yaralanmalar, şok, korku gibi uyaranla provoke olur. Bazen provoke eden şeyin ne olduğu görülmez, çocuk atak halindeyken bulunur. Oksiputa minör darbelerde, sarsıntı geçiren çocuklarda, kapıya parmak sıkıştırma, aşılama, kan alınması, anal fissür sonrası sert dışkılamada, damar yolu açılmalarında, kas içi enjeksiyonlar ve i.v scalp dripte görüldüğü raporlanmıştır. Bazen sürpriz, heyecan, korku, hüsran, endişe gibi ağrı vermeyen uyarılar tetikleyici olabilir. Çocuk çoğu zaman ağlamayabilir. Fakat aileler ağlamaya çalışıyormuş gibi ağzını açtıklarını bildirmektedir. Birkaç saniye içinde çocuk bilincini ve postural tonusunu kaybeder, bariz hipotoni olur, düşer ve beyazlaşır; genellikle ‘ölümcül beyaz’ olarak tarif edilirler ki bu durumda asistolik olmaya yakındırlar. Bazı aileler dudaklarının morardığını ve yüzünün kül rengine döndüğünü tarif etmektedir.  Bu durumu bazen opustotonik katılaşma, siyanoz ve birkaç ekstremiteyi yada 4 ekstremiteyi içeren kısa miyoklonik yada klonik atımlar takip eder. Çocuk generalize tonik-klonik nöbet geçiriyormuş zannedilebilir. Ve bu sebeple epileptik atak geçirdi diye etiketlenebilir. Bazen hastalarda soluk pallid atağından sonra uzamış nöbet aktivitesi olur. Buna anoksik epileptik nöbet denir, bunlar nöbet eşiği düşük hastalarda hipoksi ile tetiklenen epileptik nöbetlerdir. Ailede epilepsi öyküsü bazı çocukları anoksik epileptik nöbete daha eğilimli yapar. Çocuk uyandığında yorgundur, dinlenmek ister. Kardiak ritmin düzenlenmesinde horlama tarzında inspirasyon veya horlama sıklıkla görülür. Üriner inkontinans anoksik nöbetli çocukların yaklaşık %10’ unda görülür, gayta inkontinansı daha nadirdir. Daha az sıklıkla adversive baş hareketleri, ekstremitelerde titreme veya seğirme, korku, ajitasyon, kusma, dil ısırma görülebilir. Gelişen bilinç kaybının mekanizmasına bağlı olarak soluk veya siyanotik renk değişikliği görülebilir. Çoğu hastanın bilinci hemen düzelir, fakat bazılarında kısa süren şaşkınlık, dezoryantasyon görülebilir; bazıları atak sonrası uykulu olabilir veya uyuyabilir. Birkaç dakika sonrasında (nadiren 1 saatten uzun) çocuğun rengi düzelir ve iyileşme sağlanır. 15-20 dakika sonra çoğu normal aktivitesine döner. Soluk faz o kadar kısa sürebilir ki tüm atak tonik yada klonik komponentmiş gibi görülebilir. Eğer hikaye net olarak alınmazsa yanlış tanı konup, epileptik nöbet sanılabilir. Stephenson ve Horrocks’a (36) göre soluk tip siyanotik tipe göre epileptik nöbetle daha sık karışır. Atak esnasında siyanoz görülebilir fakat siyanotik tipte nefes tutma ataklarından daha hafiftir.

Soluk atakların altta yatan nedeni aşırı vagal tonusun neden olduğu serebral hipoperfüzyondur. Tipik atak boyunca gözlemlenen çocuklarda belirgin bradikardi veya asistol görülmüştür (9). Okülokardiyak refleksi tetikleyen oküler kompresyon nefes tutma atağı olan çocuklarda vagal tonusu değerlendirmek için kullanılmaktadır (8,37). Soluk tipte kısa bir asistol periyodu vardır ve bu okulokardiak uyarı ile daha belirgin hala gelir (8).  Siyanotik ataklı çocukların % 23-26 sına karşılık soluk ataklı çocukların % 61-78 inde oküler kompresyon 2 sn veya daha uzun süren asistol ile sonuçlanmıştır (8,37). Kardiyak monitörizasyonda asistol görülen bu ataklar spontandır ve vagus aracılı olduğuna inanılır. Asistol uzarsa refleks anoksik nöbet meydana gelebilir. Soluk ataklarda otonomik disfonksiyonun rolü sayıca az hastada araştırılmıştır (38). Soluk ataklı çocuklarda altta yatan bir parasempatik disregülasyon olabileceğini göstermişlerdir.

Nöbetlerin mekanızması EEG ve kardiak monitörizasyonla okuler kompresyon kullanılarak çalışıldığında oküler kompresyon duyarlı hastalarda asistolün indüklendiği tespit edilmiş. Asistol 3-6 sn sürerse hastalarda klinik semptomun olmadığı, sadece EEG’de sadece desenkronizasyon görüldüğü, asistol 7-13 sn sürdüğünde genellikle bilinç değişikliğiyle ilişkili yavaş dalgaların belirginleştiği, 14 sn ve üzeri sürerse sıklıkla myoklonik jerkler veya tonik postürün görüdüğü, bu süre boyunca EEG de elektroserebral aktivitede epileptik deşarjların görülmediği, kardiak aktivitenin geri dönüşüyle normal aktiviteye dönene kadar EEG’ de yeniden 20-30 sn yüksek voltaj yavaş dalga aktivitesi görüldüğü bildirildi. (8,37,39,40).

Klinik Laboratuar Testler

 Nefes tutma ataklarının teşhisinde atağı presipite eden koşulları da içeren detaylı hikaye gereklidir. Başlangıcı ve nöbeti presipite eden koşullar hakkındaki detaylar önemlidir. Tanıyı doğrulamada video kayıtları yardımcı olabilir. Ebeveynler çocuğun nöbet geçirdiğini ifade edebilir; hareketlerin ve postürün, nöbetin uzunluğu ve düzelme periyodunun dikkatlice tariflenmesi faydalı olacaktır. Genellikle laboratuar testlere gerek yoktur. Fakat ataklar tipik değilse kardiyak sebep değerlendirmesi için EKG düşünülmelidir. Nadiren EEG gerekir. EEG genellikle uzamış konvulzif aktivite, eksik klinik tarifleme veya epileptik nöbet ekarte edilemediğinde endikedir. EEG esnasında oküler kompresyon tanıyı doğrulamada yardımcı olabilir. Soluk ataklarda oküler kompresyon uygulanırsa kardiyak monitörizasyonda asistol, EEG de yavaşlama ve voltaj supresyonu görülebilir (8,37). Uzun QT sendromu nadir görülür fakat nefes tutma atakları olan çocuklarda ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir. Uzun QT li hastalarda bilinç kayıpları olur ki bu da yaralanmalara veya korku ve heyecana neden olabilir. Bu yüzden nefes tutma atağı olan her hastadan EKG istenmelidir.

Tedavi

Tedavi aileye olayın gerçek boyutunu açıklamak ve atakların epileptik nöbet olmadığına atakların benign natürde ve antiepileptik tedavi gerekmediğine dair aileye güvence vermeye odaklanır. Atakların zeka geriliğine ve epilepsiye yol açmadığını vurgulamak önemlidir. Birçok vakada hiçbir şey gerekmemektedir. Ailelelere kısa bir kardiyak asistol periyodunun ve serebral perfüzyon azlığının uzun dönemde beyin ya da kardiyak hasara sebep olduğuna dair kanıtın olmadığını anlatmak güçtür. Aileye stres ve ebeveynlik becerileri için profesyonel yardım önermek düşünülmelidir. Öfke ve hayal kırıklığı sıklıkla atağı presipite etmesine rağmen, aile atağı tetiklemesinden korktuğu için alışılmış disiplinin dışına çıkmaması gerektiği konusunda cesaretlendirilmelidir (5). Maternal stress nedeniyle ebeveynlerde disfonksiyonel ebeveyn davranışı geliştirmek açısından risk altındadır (41). Nefes tutma atağı geçiren çocukta aile her ne kadar çocuğu kucağa almaya meyillliyse de serebral anoksi periyodu uzamaması için çocuğun yana yaslanmış pozisyonda tutulması gerektiği öğretilmelidir. CPR başlatmaktan kaçınılmalıdır.

Atak esnasında görülen konvülzif hareketler refleks anoksik nöbetlerdir. Non epileptiktirler ve antiepileptik tedavi gerektirmezler. Uzamış nöbet ve hatta status epileptikus görülen çok az vaka raporlanmıştır. Bu hastaların düşük nöbet eşiği olduğu ve bu hipoksi iskeminin nöbeti tetiklediği varsayılır. Stephenson (42) bu hadiseleri anoksik-epileptik nöbet olarak adlandırdı. Antiepileptik ilaç tedavisi nöbet aktivitesini durdurabilir ancak nefes tutma ataklarında etkisizdir.            

Minör tetikleyicileri olan veya ailevi anksiyetisi fazla olanlar hariç çok az hasta grubunda epizodlar çok nadir olduğu için farmakolojik tedavi verilmektedir. Atropin (0,01 mg/kg dan günde 2 veya 3 kez) soluk ataklar için etkilidir ancak kullanımı nadiren önerilir. 2-4 e bölünmüş olarak 10-240 mcg/kg/dozunda atropin sık soluk atak görülen 7 çocukta kullanılmıştır. 2 hastada yan etki olarak görme bozukluğu ve mükoz membranda kuruma görülmüştür (43). Bazı vakalarda transdermal olarak skopolamin yaması, atropin sülfat (20-40 mcg/kg, 2-4 kez günde) yararlı olarak raporlanmıştır (44).

Propranololü içeren B-blokerler ve Fluoksetin gibi SSRI’lar tekrarlanan vazovagal senkop ve non kardiyak senkopu olan yetişkinlerde kullanılmıştır (3). Azalmış serotonin üretimi, nörokardiyojenik senkopa neden olan artmış sempatik aktiviteye sebep olmaktadır. SSRI’lar serotonin seviyelerini arttırır ve nörokardiyak senkopta propranoldan daha etkin olduğu gösterilmiştir. 1-6 mg/gün dozunda, 6 çocuk fluoksetinle tedavi edilmiştir. Klinik iyileşme hepsinde görülürken, 2 tanesinde tam iyileşme gözlenmiştir. İştah azlığı ve tremor gibi yan etkiler 2 hastada görülmüştür (45). Bu bulguları onaylayacak ya da reddedecek herhangi bir çalışma yoktur. Yetişkinlerde fluoksetin tedavisinde uzun QT sendromu raporlanmıştır. Tedavi öncesi kardiyak ileti problemleri dışlanmalıdır.

Kardiyak pil, epizodları sık olan, çocuk ve ailenin yaşam kalitesini etkilendiği durumlarda gerekebilir. Kardiyak pacemakerlar asistol veya kalp hızında yavaşlamayı tanıyarak çalışırlar ve kardiyak kontraksiyonu stimüle etmek için ventrikül veya atrium + ventriküle elektriksel uyarı verirler. Kelly ve ark. (46) okul öncesi çocuklarında kardiyak pacing tecrübelerini raporlamışlardır. 7 tanesi 2 yaşın altında olan 10 hastaya pacemaker implante edilmiştir. 5’inde semptomların gerilemesinde dramatik etki gözlenirken, 3 ünde soluk atak sıklığında azalma gözlenmiştir. Bunula birlikte çocuklarda pacemaker uygulaması risklidir. Enfeksiyon, telde kopma, kısıtlı pil ömrü, asistolu yakalamada başarısızlık, kozmetik problemler, manyetik alanlardan uzak durma gibi sorunlar olabilir. Sonuç olarak kardiyak piller kullanımı kısıtlı olduğu için ciddi vakalarda düşünülmelidir.

GABA'ya benzeyen pirasetam nefes tutma ataklarında tedavide kullanılmaktadır. Nefes tutma atağı olan 76 çocukta yapılan bir çalışmada plasebo alanların % 30’ una karşılık 2 ay pirasetam tedavisi alanların % 92’si tedaviden sonra 6 ay boyunca tekrar göstermedi (47). Azam ve ark. (48) nefes tutma atağı olan 52 çocuğu doz aralığı 50-100 mg/kg/ gün olacak şekilde pirasetam kullanarak ve Hb:10 dan az olanlara demir desteği vererek tedavi etmişlerdir. Çocukların %81 inde ataklar tamamen düzelme ek olarak % 9 unda atakların frekansı ve yoğunluğunda azalma gözlendiği rapor edildi. Pirasetam U.S. Food and Drug Administration tarafından onay almamıştır. Soluk atakları olan çocuklarda cerrahi prosedürler esnasında bradikardi riski vardır ve anestezi protolünde modifikasyonlar yapılabilir (49). Glikoprolate ve teofilin, levetiracetam ve melatonin ile ilgili olguların fayda gördüğünü belirten makaleler bulunmaktadır (50-52)

Ayırıcı Tanı

Soluk atakların ayırıcı tanısında; epileptik nöbet, kardiyak senkop (kardiyak aritmiye bağlı) siyanotik nefes tutma atakları atakları önemlidir. Çok nadiren üst havayolu obstrüksiyonuna sebep olan hastalıklarda aynı hikayeye sahip olabilir. Şüpheli vakalarda en azından hayat kurtarıcı yöntemler uygulamak esastır. Epileptik generalize tonik-klonik nöbet neredeyse hiçbir zaman provoke olmaz ve başlangıçta solukluk gözlenmez. Ekstremite ve gövde de katılaşmayla giden tonik fazı, tüm ekstremitede görülen ritmik klonik faz izler. Jerklerin sıklığı başlangıçta fazladır fakat nöbet sonuna doğru gücün artmasıyla azalır. Genelde sayı artışı, idrar gayta inkontinansı, yüzde seğirme yada bunların kombinasyonu görülür. Tonik-klonik nöbet genellikle 2-3 dakika sürer ve postiktal dönemde konfüzedir, birkaç saat uyuma eğilimindedir (3).

Kardiyojenik senkop ile soluk ataklarının ayırıcı tanısı zor olabilir çünkü her ikisinde de senkop görülür. Uzun QT kalıtımlı Romano-Wand, OR kalıtımlı Jervell ve Lange-Nielsen Sendromu) veya diğer aritmiler nedeni ile olan kardiyojenik senkoplar sıklıkla daha büyük çocuklarda gözlenirken okul öncesi çocuklarda da bazen gözlenir. Ani ağrıdan ziyade güçlü egzersiz, senkopun karekteristik tetikleyicisidir; epizodlar ani yüksek sesi veya duygusal bir boşalmayı takip edebilir (53).

 Siyanotik nefes tutma ataklarında, kardiyak outputta azalma ile sonuçlanan ve kalbe venöz dönüşü engelleyen intratorasik basınç artışı gözlenir. Tipik olarak çocuk ağlar, morarır, nefesini tutar ve sonrasında bayılır. Tersine, soluk vagal asistole bağlıdır ve uzamış ağlama periyodundan ziyade kısa bir nefes çekmeyi takip eder. Solukluk karekteristik özellik olmasına rağmen, soluk atak görülen bazı çocuklarda perioral siyanoz görülebilir. Malasef soluk ataklarda da kullanılan ‘nöbet’ terminolojisi birçok ebeveyn ve öğretmenin kafasını karıştırmaktadır.

Soluk atak tanısı, epizodun başlangıcından sonuna kadar tanık olan birinin anamnezine göre konur. Provake eden tetikleyici hikayesi her çocukta olmayabilir. Epizodun başlangıcı veya tetikleyici gözlenmeden sadece katılaşma veya anormal hareketler görülürse soluk atak yerine epileptik nöbet tanısı konabilir. Konvulzif hareketleri olan her çocukta şu soru sorulmalıdır ‘Epizod öncesi çocuk ne yapıyordu?’ (3)

Prognoz

Nefes tutma ataklarında ciddi komplikasyonlar nadirdir. Taiwo ve Hamilton (54) nefes tutması olan bir hastada uzamış kardiyak arrest raporlamışlardır. Çok az ölüm raporlanmış, onlar da genellikle aspirasyona bağlı veya solunum sisteminin yapısal anomalilerinde veya komplike tıbbi geçmişi bulunan hastalarda görülmüştür.

Southall ve ark. (25) siyanotik atakların bening olmadığını iddia etmektedirler. 51 siyanotik breath holdingli hastalarından 8 tanesinin beklenmedik şekilde ani ölümleri rapor edilmiştir. 4 tanesinin ciddi solunum sistemi problemi olduğu anlaşılmaktadır. Geri kalan 4 erkek çocuktan birinde beyin sapı gliomu tespit edilmiştir. Bu rapor bir yana bırakılabilirse, çok nadir fatal  vakalar vardır (55)

Soluk katılma nöbeti olanlarda adolesan dönemde senkop gelişebilir. Çok nadiren soluk ve siyanotik atakları takiben status dahi görülebilir. İnteriktal EEG'ler normaldir. Antiepileptik tedavi nöbetlerin uzunluğunu kısaltır, nefes tutma atakları devam eder. Nefes tutma atakları olanlarla olmayanlar arasında; mental retardasyon, epilepsi ve diğer nörolojik hastalıklar açısından fark tespit edilememiştir. Prognoz daima iyidir. (56)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referanslar

1. DiMario FJ Jr. Paroxysmal nonepileptic events of childhood. Semin Pediatr

Neurol. 2006;13(4):208-21.

2. Paroxysmal disorders other than epilepsy. Disaeses of the Nervous system in Childhood. 3rd edition. Edited by Jean Aicardi. 2009 Mac Keith Press London
3. Iyer A, Appleton R. Management of reflex anoxic seizures in children. Arch Dis Child. 2013 ;98(9):714-7.
4. Breningstall GN. Breath-holding spells. Pediatr Neurol. 1996;14(2):91-7.
5. DiMario FJ Jr. Breath-holding spells in childhood. Am J Dis Child. 1992;146(1):125-31.
6. Zehetner AA, Orr N, Buckmaster A, Williams K, Wheeler DM. Iron supplementation for breath-holding attacks in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 12;(5):CD008132
7. Livingston S. Breath holding spells in children. Differentiation from epileptic attacks. JAMA. 1970; 29;212(13):2231-5.
8. Lombroso CT, Lerman P. Breath holding spells (cyanotic and pallid infantile syncope). Pediatrics. 1967;39(4):563-81.
9. Bridge M, Livingston S, Tietze C. Breath holding spells: their relationship to syncope, convulsions, and other phenomena. J Pediatr, 23 (1943), 539–561
10. Carman KB, Ekici A, Yimenicioglu S, Arslantas D, Yakut A. Breath holding spells: point prevalence and associated factors among Turkish children. Pediatr Int. 2013 ;55(3):328-31.
11. Zubcević S, Hasanbegović E, Gavranović M Hypochromic anemia in children with affective breath-holding spells Med Arh. 2000;54(5-6):303-5
12. DiMario FJ Jr. Prospective study of children with cyanotic and pallid breath-holding spells. Pediatrics. 2001;107(2):265-9.
13. Laxdal T, Gomez MR, Reiher J. Cyanotic and pallid syncopal attacks in children (breath-holding spells).Dev Med Child Neurol. 1969;11(6):755-63.
14. Breukels MA, Plötz FB, van Nieuwenhuizen O, van Diemen-Steenvoorde JA. Breath holding spells in a 3-day-old neonate: an unusual early presentation in a family with a history of breath holding spells. Neuropediatrics. 2002;33(1):41-2.
15. Low NL, Gibbs EL, Gibbs FA. Electroencephalographic findings in breath holding spells. Pediatrics 1955;15:595-599
16. Roddy SM. Breath Holding Spells and Reflex anoxic seizures. Part IX Nonepileptiform paroxysmal disorders ans disorders of sleep. In Swaiman’s Pediatric Neurology.5th edition. Saunders.2012. PP 900-904.
17. Gauk EW, Kidd L, Prihard JS. Mechanism of seizures associated with breath-holding spells. N Engl J Med. 1963; 27;268:1436-41.
18. Southall DP, Talbert DG, Johnson P, Morley CJ, Salmons S, Miller J, Helms PJ. Prolonged expiratory apnoea: a disorder resulting in episodes of severe arterial hypoxaemia in infants and young children. Lancet. 1985; 14;2(8455):571-7.
19. Kahn A, Rebuffat E, Sottiaux M, Muller MF. Recent advances in sudden infant death syndrome: possible autonomic dysfunction of the airways in infants at risk. Lung. 1990;168 Suppl:920-4
20. Guilleminault, Huang YS, Chan A, Hagen CC. Cyanotic breath-holding spells in children respond to adenotonsillectomy for sleep-disordered breathing. J Sleep Res. 2007;16(4):406-13.
21. Kanner……
22. DiMario FJ Jr, Burleson JA. Autonomic nervous system function in severe breath-holding spells. Pediatr Neurol. 1993;9(4):268-74.
23. Gordon N. Breath-holding spells. Dev Med Child Neurol. 1987;29(6):811-4.
24. Gastaut H. Syncopes:generalised anoxic seizures.In Vinken PJ, Bruyn GW eds. Handbook of Clinical Neurology, vol 15. The epilepsies Amsterdam. North Holland1974:pp 815-835
25. Southall DP, Samuels MP, Talbert DG. Recurrent cyanotic episodes with severe arterial hypoxaemia and intrapulmonary shunting: a mechanism for sudden death.Arch Dis Child. 1990;65(9):953-61.
26. Daoud AS, Batieha A, al-Sheyyab M, Abuekteish F, Hijazi S. Effectiveness of iron therapy on breath-holding spells. J Pediatr. 1997;130(4):547-50.
27. Holowach J, Thurston DL. Breath-holding spells and anemia. N Engl J Med. 1963;3;268:21-3.
28. Maulsby R, Kellaway P. Transient hypoxic crisis in children. In Kellaway P, Petersen I, eds. Neurological and electroencephalographic correlative studies in infancy. New York. Grune and Stratton 1964:349-60
29. Kolkiran A, Tutar E, Atalay S, Deda G, Cin S. Autonomic nervous system functions in children with breath-holding spells and effects of iron deficiency. Acta Paediatr. 2005;94(9):1227-31
30. Bhatia MS, Singhal PK, Dhar NK, Nigam VR, Malik SC, Mullick DN. Breath holding spells: an analysis of 50 cases. Indian Pediatr. 1990;27(10):1073-9
31. Colina KF, Abelson HT. Resolution of breath-holding spells with treatment of concomitant anemia. J Pediatr. 1995;126(3):395-7.
32. Mocan H, Yildiran A, Orhan F, Erduran E. Breath holding spells in 91 children and response to treatment with iron. Arch Dis Child. 1999;81(3):261-2.
33. Orii KE, Kato Z, Osamu F, Funato M, Kubodera U, Inoue R, Shimozawa N, Kondo N. Changes of autonomic nervous system function in patients with breath-holding spells treated with iron. J Child Neurol. 2002;17(5):337-40.
34. Handan U, Sükrü C, Gülhis D, Hafize G, Atilla EH, Nejat A. Serum soluble transferrin receptor is a valuable diagnostic tool in iron deficiency of breath-holding spells. Pediatr Hematol Oncol. 2005;22(8):711-6.
35. Bower BD. Pallid syncope (reflex anoxic seizures). Arch Dis Child. 1984 ;59:1118-9.
36. Horrocks IA, Nechay A, Stephenson JB, Zuberi SM. Anoxic-epileptic seizures: observational study of epileptic seizures induced by syncopes. Arch Dis Child. 2005;90(12):1283-7.
37. Stephenson JB. Reflex anoxic seizures ('white breath-holding'): nonepileptic vagal attacks. Arch Dis Child. 1978;53(3):193-200.
38. DiMario FJ Jr, Chee CM, Berman PH. Pallid breath-holding spells. Evaluation of the autonomic nervous system. Clin Pediatr (Phila). 1990;29(1):17-24.
39. Gastaut H, Fischer-Williams M. Electro-encephalographic study of syncope; its differentiation from epilepsy Lancet. 1957;273(7004):1018-25.
40. Gastaut H, Gastaut Y. Electroencephalographic and clinical study of anoxic convulsions in children; their location within the group of infantile convulsions and their differenciation from epilepsy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1958 ;10(4):607-20.
41. Mattie-Luksic M(1), Javornisky G, DiMario FJ. Assessment of stress in mothers of children with severe breath-holding spells. Pediatrics. 2000;106(1 Pt 1):1-5.
42. Stephenson JB. Blue breath holding is benign. Arch Dis Child. 1991;66(2):255-7.
43. McWilliam RC, Stephenson JB. Atropine treatment of reflex anoxic seizures. Arch Dis Child. 1984;59(5):473-5.
44. Palm L, Blennow G. Transdermal anticholinergic treatment of reflex anoxic seizures. Acta Paediatr Scand. 1985;74(5):803-4.
45. Walsh M, Knilans TK, Anderson JB, Czosek RJ. Successful treatment of pallid breath-holding spells with fluoxetine. Pediatrics. 2012;130(3):e685-9.
46. Kelly AM, Porter CJ, McGoon MD, Espinosa RE, Osborn MJ, Hayes DL. Breath-holding spells associated with significant bradycardia: successful treatment with permanent pacemaker implantation. Pediatrics. 2001;108(3):698-702.
47. Donma MM. Clinical efficacy of piracetam in treatment of breath-holding spells. Pediatr Neurol. 1998;18(1):41-5.
48. Azam M, Bhatti N, Shahab N.Piracetam in severe breath holding spells. Int J Psychiatry Med. 2008;38(2):195-201.
49. Onslow JM, Burden J. Anaesthetic considerations for a child with reflex anoxic seizures. Paediatr Anaesth. 2003;13(6):552-3.
50. Carano N, Bo I, Zanetti E, Tchana B, Barbato G, Agnetti A. Glycopyrrolate and theophylline for the treatment of severe pallid breath-holding spells. Pediatrics. 2013;131(4):e1280-3.
51. Sakaue S, Chiyonobu T, Moroto M, Morita T, Yoshida M, Morioka S, Tokuda S, Nishimura A, Morimoto M, Hosoi H. [A case with recurrent asystole due to breath-holding spells: successful treatment with levetiracetam]. No To Hattatsu. 2012;44(6):496-8.
52. Çalık M, Oğuz E, Sarıkaya S, Kandemir H,Yoldaş TH. J Child Neurol. 2014 Aug 12. pii: 0883073814542949. [Epub ahead of print]
53. Zhang Q, Zhu L, Wang C, Du Z, Hu X, Tian H, Todd O, Zhang F, Du J, Jin H. Value of history taking in children and adolescents with cardiac syncope. Cardiol Young. 2013;23(1):54-60.
54. Taiwo B, Hamilton AH. Cardiac arrest: a rare complication of pallid syncope? Postgrad Med J. 1993;69(815):738-9.
55. Paulson G. Breath holding spells: a fatal case. Dev Med Child Neurol. 1963;5:246-51.
56. Olsen AL, Mathiasen R, Rasmussen NH, Knudsen FU. Long-term prognosis for children with breath-holding spells. Dan Med Bull. 2010 Nov;57(11):A4217.