Status Epileptikus

Hüseyin Per

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı, Kayseri

 

Çocukluk Çağında Status Epileptikus Tedavisi:  Status epileptikus (SE) çocukluk çağının en sık görülen nörolojik acilidir. Nöbetlerin çoğu 3 dakikada sonlanır, 10 dakikadan uzun süren nöbetlerin ise SE'a dönme olasılığı oldukça yüksektir. Prodromal dönem başlangıç aşamasında (<5 dk) nöbetin kendini sınırlayacağı ya da SE’a gidip gitmeyeceğinin bilinmediği evredir. Nöbetin devam etmesi durumunda ise erken (5-30 dk) ve refrakter status epileptikus (RSE) (>30 dk) olmak üzere iki evreye ayrılır (iki yada üç antikonvulzan tedaviye rağmen dirençli nöbetler). Birçok kılavuz nöbetin en geç 60 dakika içinde kontrol altına alınmasını önermektedir. Süper Refrakter Status epileptikus (SRSE) ise genellikle anestezik verilmesine rağmen 24 saatten uzun süren SE olarak tanımlanmaktadır

Hastane Öncesi Durumlarda Status Epileptikus Yönetimi: Status epileptikus morbidite ve mortaliteyi azaltmak için derhal müdahale edilmesi gereken acil bir durumdur.  Mümkünse tedavi hastaneye ulaşmadan başlanmalıdır. Hastane öncesi durumlarda 5 dakikayı geçmiş nöbetlerde benzodiazepin kullanımı sonuçları iyileştirmektedir. Rektal diazepam (0.3 mg/kg) hastane öncesi durumlarda yıllardır kullanılan tedavidir. Sosyal olarak daha kabul edilebilir olan Bukkal transmukozal midazolam (0.5 mg/kg) en az rektal diazem kadar etkili olup eşit güvenliktedir. Nazal transmukozal midazolam (0.2 mg/kg) rektal diazemden daha güvenilir ve daha etkilidir ayrıca IV diazepam (0.3 mg/kg) kadar etkili ve güvenilirdir. IM midazolam IV diazepam kadar güvenli ve etkilidir. Son yapılan randomize kontrollü çift kör çalışmada paramedikler tarafından IM enjekte edilen midazolamın IV lorazepam kadar etkili ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. Günümüzde rektal diazepam ve midazolam sadece ilkyardım eğitimi almış tıbbi personel tarafından uygulanacak ise müdahalelerin yapılması önerilmektedir.

Hastanede ilk müdahale: Status epileptikus yönetiminde hava yolunun güvene alınması, baş pozisyonu (kafaya pozisyon verilmeli, travma varsa çene itme), salgıları ve kusmuğu ağız-burun dan temizlemeli, özel durumlarda orofaringeal havayolu tüpü yerleştirilmeli ve güvenli gaz alış verişinin sağlanmalı (0-2 dk), vital bulgular değerlendirilmeli (0-2 dk), fizik muayene ve detaylı nörolojik muayene yapılmalıdır (0-5 dk). Periferik damar yolu açılması, kan şekeri, kalsiyum, sodyum, fosfat, magnezyum, tam kan sayımı, KCFT, koagülasyon testleri, arteryel kan gazı, serum antikonvülzan ilaç düzeyleri bakılması ve IV sıvı-antikonvülzan uygulamalıdır (0-5 dk). Oksijen azlığında ve yetersiz havayolunda ve GKS<8 ise gerekirse entübasyon yapılmalıdır (0-10 dk). Öncelikle IV yol olmaz ise intraosseöz yol açılmalıdır. Ek olarak EEG monitorizasyonuna başlanılabilir.

Erken Status Epileptikus İlaç Tedavisi

Benzodiapenler: Status Epileptikusda ilk tercih edilen ilaç grubu benzodiazepinlerdir. Lorazepam İV, midazolam İM, bukkal ya da nazal, diazepam ise rectal ve İV olarak kullanılmaktadır. Benzodiazepiler GABA_A reseptörleri üzerinde inhibisyon yaparlar. Uzun nöbetlerde bu reseptörlerin etkinliği azalmıştır. Benzodiazepinlerin gücü 30 dakikanın üzerindeki nöbetlerde 20 kat azalır. Bukkal midazolam rektal diazemden daha etkilidir. İntranazal midazolamın etkinliği de bildirilmiştir. Benzodiazepin uygulaması öncesi hastanın başvuru öncesinde benzodiazepin alıp almadığı sorgulanmalıdır. Benzodiazepinin ikiden fazla doz tekrarı solunum depresyonu riskini arttırır.

Çocukluk çağında İV lorazepamın İV diazepam kadar etkili olduğu bildirilmiştir. İM midazolam; İV diazepam ve İV lorazepam kadar etkili ve güvenlidir. Nöbet sonlandırma süresinin kısalığı benzerdir. İV lorazepam düşük solunum depresyonu ve düşük nöbet tekrarı nedeniyle tercih edilmelidir. Eğer damar yolu bulunamadıysa İM midazolam İV benzodiazepinlere alternatiftir. Damar yolu varsa;  İV lorazepam: 0.1 mg/kg (maksimum doz 4 mg) veya İV diazepam: 0.5 mg/kg (maksimum doz 10 mg); veya İV midazolam: 0.2 mg/kg (maksimum doz 5 mg) önerilmektedir.

Damar yolu açılamıyorsa; bukkal midazolam 0.5 mg/kg (maksimum doz 10 mg) veya İntranazal 0.2 mg/kg veya İntramusküler midazolam: 0.2 mg/kg (maksimum doz 5 mg) veya Bukkal lorazepam: 0.1 mg/kg (maksimum doz 2.5 mg) Midazolam: IM: 13-40 kg 5 mg, >40 kg 10 mg.

Fenitoin: İkinci basamak tedavi ile ilgili yapılan çalışmalarda çocuk acil hekimlerinin ve çocuk nörologlarının en sık kullandığı ilacın fenitoin olduğu saptanmıştır. Nöbetler bir veya ikinci doz benzodiazepine rağmen durdurulamaz ise 2. tercih fenitoindir. Fenitoin 20 mg/kg dozunda yüklenir. Dekstrozlu solusyonla karıştırılmamalı SF ile infüze edilmelidir. Etkili olmaz ise 5-10 mg/kg ek doz yapılabilir. Çünkü bazı hastalar daha yüksek konsantrasyonlara ihtiyaç gösterir (25-30 mg/kg). Fenitoinin maksimum dozu 1 gramdır. 20 dakikadan uzun bir sürede gönderilmelidir. Fenitoinin yan etkileri trombofilebit, hipotansiyon ve aritmidir. Sedasyon nadirdir,  “mor eldiven sendromu” ve deri reaksiyonlarıda görülebilir. Kalp hızı, kan basıncı, EKG monitorizasyonu sağlanmalıdır. Solunum depresyonu mümkündür, ama çok nadirdir. Atrioventrikuler bloğu olan ve ciddi hipertansiyonu olan hastalarda kontrendikedir.

Fenobarbital: Fenitoinden fayda görmezse takiben fenobarbital kullanılabilir Etkinliği % 60-70 arasındadır. 15- 20 mg/kg dozunda kullanılır, 30 mg/dk dan hızlı verilmemelidir (maksimum doz 1 gr) (En kısa 20 dakikada). Fenobarbital yenidoğan nöbetleri ve status epileptikusunda sıklıkla ilk basamak tedavi olarak tercih edilir. Sedasyon, solunum depresyonu (özellikle benzodiazepinlerle birlikte kullanılırsa bu etkinliği artar), KC enzimlerinin yüksekliği ve hipotansiyon gibi yan etkilere neden olabilir. Spontan soluyan hastalarda ileri ventilasyon desteği sağlayabilecek yetişmiş medikal personel eşliğinde uygulanmalıdır. Çocukluk çağındaki birkaç terapötik status epileptikus protokolünde fenitoin ve fenobarbital sırayla kullanılmamakta, birbirlerine alternatif olarak kullanılmaktadır.

Sodyum Valproat Status epileptikus tedavisinde fenitoin ve fenobarbitale alternatif olarak Valproat kullanılabilir. Çocukları içeren 2 randomize kontrollü çalışmada benzodiazepinden fayda görmeyenlerde valproatın fenitoinle eşdeğer veya daha etkili olduğu gösterilmiştir. Yan etki açısından da anlamlı fark yoktur. Son zamanlarda yapılan randomize çift kör çalışmada 2 yaş altında SE’li çocuklarda İV diazepam sonrası İV bolus valproatın İV fenobarbitale göre daha etkili ve daha iyi tolere edilebilir olduğu gösterilmiştir. Başlangıç yükleme dozu 20-30 mg/kg dır. Eğer nöbetler sonlanırsa devamında günde 2 kez devam dozu uygulanır. Eğer nöbetler sürekli olursa 5 mg/kg/saat infüzyona devam edilir. Pek çok çalışma Valproatın RSE de % 78-100 oranda güvenli olduğunu ve yan etkiye neden olmadığını 20-40 mg /kg yüklemeyi takiben (maksimum 1.5 gr) 5 mg/kg/saat infüzyonla devam ettiği % 78 oranda klinik ve EEG deki nöbetleri durdurduğunu ve hastaların % 66’sında 6 dk içinde bu etkinin gözlendiğini bildirmişlerdir. En sık yan etkisi hepatotoksititedir (özellikle <2 yaş), ayrıca teratojenite ve pankreatit komplikasyonları da görülebilir. Pansitopeni, trombositopeni, trombosit fonksiyon bozuklukları, hipersensitivite reaksiyonları (Steven-Johnson ve toksik epidermal nekroz) ve ensefalopati diğer yan etkileridir. Valproatın avantajı hipotansiyon, respiratuvar depresyon ve aşırı sedasyona nadiren yol açmasıdır. Küçük çocuklarda, özellikle metabolik hastalığın dışlanamadığı çocuklarda Valproat dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır.

Levatirasetam. Status epileptikusta levetirasetamın IV kullanımının potansiyel etkinliğe sahip olduğu, sınırlı yan etkileri ve ilaç etkileşiminin az olduğu gösterilmiştir. Randomize kontrollu çalışmalar olmamasına rağmen; levetirasetam akut nöbetleri ve SE’u paranteral uygulama sonrası durdurur. Bazı kılavuzlara göre levatirasetam ilk basamak acil tedavi sınıfı içinde kabul edilmektedir.  Sedasyon, solunum depresyonu ve antikoagulasyon açısından yan etki görülme riski düşüktür. Vücuttan atılımı böbrekler yoluyla olur ve renal yetmezlikte doz ayarlaması yapılmalıdır. Levetirasetamın yoğun bakım hastalarında güvenli olduğu bildirilmektedir. Çalışmalar levetirasetamın erken kullanıldığında faydalı olduğunu göstermiştir. Levetirasetamın RSE’de kullanımına dair ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Levatirasetamın İV formu, diğer ilaçların kontrendike olduğu SE ve/veya RSE’de iyi bir seçenek olabilir. Dozaj: 13-70mg/kg bolus (maksimum 4gr). Tercih edilen başlama dozu 30mg/kg 15 dak İV infuzyon 100 cc içinde verilmelidir. İV verildiğinde 25-30 dakikada nöbeti durdurduğu bildirilmiştir.

Refrakter Status Epileptikus Nöbet benzodiazepinler ve ikinci antiepileptik tedaviye rağmen sonlanmamış ise geçen süre ne olursa olsun RSE’tur. Bununla birlikte RSE değişik sürelerde olabileceği (zaman kriteri yok, 30 dk, bir saat veya iki saat) ve çeşitli sayıda (2 veya 3) antikonvulzan tedaviye cevabın olmadığı tablo olarak da ifade edilebilir.

Birinci ve ikinci basamaklarda başarısızlık yaşanmasından sonra, ilk 30 dk. SE tedavisinden sonra, yoğun bakım ünitesine alınmalı, genel durumu gözden geçirilmeli, altta yatan hastalık araştırılmalı, muhtemel ilaç yan etkileri hesaplanmalıdır. Eğer yukarıda yapılan her şeye rağmen nöbet devam ediyorsa medikal koma için hasta pediatrik yoğun bakım ünitesine nakledilmelidir. İlacın indüklediği komayı uygulama ve yönetmede, burst-supresyon paternini görmek için beyin aktivitesinin sürekli EEG monitorizasyonu ile takip edilmesine ihtiyaç duyulur. İlacın SSS hipotansiyonu gibi yan etkilerden kaçınmak için elektrik aktivitenin supresyonu yerine altenatif burst-supresyon sağlamak daha uygun bir yoldur. Refrakter status epileptikus yönetiminde öncelikle beyin aktivitesini benzodiazepinlerle azaltarak nöbeti sonlandırmak, gerekirse farmakolojik komaya sokarak, altta yatan nedene yönelik değerlendirme yapmak için zaman kazanmak önemlidir.

Topiramat: Oral antikonvulzan olup farmokokinetik çalışmaları dozun yükseltilmesinin emilimi artıracağını göstermiştir. Oral topiramat ile tedavi edilmiş RSE’li çocuklarla ilgili olgu sunumları ve retrospektif değerlendirmeler vardır. Hemodinamik ve sedatif yan etki gözlenmeden SE’nin kontrol altına alındığı (<24h) rapor edilmiştir. RSE’de NG ile topiramat uygulaması önemli bir yan etki gözlenmeden SE’yi kontrol altına alabilir. Refrakter SE’de NG’den başlangıç dozu 5-10 mg/kg/gün 2-3 gün süre ile verildikten sonra eğer cevap varsa 5 mg/kg/gün idame dozuna geçilir. Muhtemel etki 24-48 saat içinde ortaya çıkar. Yan etkileri azalmış terleme, böbrek taşı, glokom, letarji, kilo kaybı, ataksi ve metabolik asidozdur.

Lidokain İlk kez 1955 yılında Bernhard ve ark. tarafından kullanılmış bir anestezik ilaçtır. Bazı çalışmalarda bu ilacın barbitürata yanıt vermeyen yenidoğan SE’ta etkili olduğu bildirilmiştir. Lidokainin SE‘u durdurma oranı % 35.8-74 olup diğer antiepileptiklere göre solunum depresyon riskinin ve mekanik ventilasyon ihtiyacının daha az olduğu bildirilmiştir. 279 hastalık retrospektif çalışmada hastaların % 56.7 sinde faydalı veya oldukça faydalı bulunmuştur. 2 mg/kg IV bolus verildikten sonra gerekirse bolus bir kez daha tekrarlanabilir ve takiben infuzyonu 2mg/kg/saat dir. Çalışmalar bolus tedavi ile nöbetler kontrol altına alındıysa lidokaine devam edilmesi, bolus tedavi ile nöbet durmuyorsa diğer bir antiepileptik başlanması gerekliliğini önermektedir. Hipotoni, sersemlik, uyuşukluk, halüsinasyon, kardiovaskuler kollaps ve bradiaritmi yan etkileridir. Pediatrik hastalarda lidokain kullanımıyla ilgili veri yetersiz olduğundan kullanımı RSE ile sınırlandırılmalıdır.

Ketamin Oral veya IV kullanımının olgu bazında yayınları vardır. Ketaminle ilgili 2 retrospektif vaka serisi ve 9 vaka sunumu literatürde bildirilmiştir. Dirençli epilepsisi olan 4-7 yaş arası 5 çocukta nonkonvulzıv RSE’si son 2-10 hafta içinde devam eden çocuklarda ketamin 15 mg/kg/gün dozunda günde 2 kez oral olarak uygulanmış, olguların hepsinin 48 saat sonra cevap verdiği, EEG de nöbetlerin azaldığı ve mental durumun iyileştiği gözlenmiştir. Sadece bir çocukta nonkonvulzıv RSE birkaç ay içinde tekrarladığı bu hastanında yeniden ketamin ile tedavi edildiği bildirilmiştir. Bu olgularda yan etki tespit edilmemiştir. Uzun süreli kullanımda serebellar toksisite, HT, SVT, Taşikardi, salya akması, disartri ve ataksi gibi yan etkileri mevcuttur. Sınırlı deneyim olması ve muhtemel yan etkileri nedeniyle kullanımı RSE ile sınırlandırılmalıdır.

Lakosamid Literatürde 10 vaka sunumu ve 9 vaka serisi olmak üzere toplam 19 çalışma bulunmaktadır. Literatürdeki toplam 136 hastadaki başarı oranı % 56’dır. RSE tedavisinde intravenöz lakozamid verilen 11 pediatrik hasta retrospektif olarak analiz edildiğinde, 6 hastada (% 54) konvulzif RSE ve 5 hastada (% 46) konvulzif olmayan RSE olduğu tespit edilmiş. Bu olgularda LKM’nin ortalama yükleme dozu 8.6 mg/kg (6.7– 9.9) idame dozu ise 12.3 mg/kg/gün (8.8–13.9) olarak verildiği bildirilmiştir. 5 hastada (% 45) SE dururken, iki hastada klinik nöbet kontrolü sağlansa da elektrografik nöbetlerin devam ettiği bildirilmiştir. 48 hastada yapılan retrospektif bir çalışmada SE tedavisinde İV LKM’nin etkinliği ve tolere edilebilirliğine bakılmış ve birinci veya ikinci ilaç olarak başarı oranı %100, üçüncü ilaç olarak %81 ve dört ve sonrasında ise %75 olarak bulunmuştur. LKM’nin IV yükleme dozu 200 mg’a kadar düşünülse de pek çok raporda kullanım dozu belli değildir. İlaç dozu 14-20 mg/kg/gün dozunda verilebileceği önerilmektedir.

Hastaların % 25’inde hafif sedasyon, anjioödem, hipotansiyon, allerjik deri döküntüleri, 3. derece AV blok ve paroksismal asistol ve infüzyondan hemen sonra PR mesafesinde küçük bir artış gibi yan etkiler saptanmıştır. Kalp problemi olan hastalarda kullanımı dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Lakozamid ile tedavi edilen pediatrik status epileptikus serilerinin çok az hasta içermesi nedeniyle güvenilirliğini söylemek zordur.

Piridoksin  Piridoksin bağımlı nöbetler otosomal resesif geçişli ve ALDH7A1 geninin kodladığı antiquitin mutasyonu sonucu gelişir. Nöbetler erken yenidoğan döneminde gerçekleşip antiepileptik tedavilere dirençlidir. Piridoksin ilişikili nöbetler bazen Piridoksinin IV uygulanmasından sonra bazen de aylarca pridoksin tedavisi verilmesinden sonra sonlanır. Eğer Piridoksinin kesilmesinden sonra nöbetler devam ederse yeniden Piridoksin verilmesi ile kontrol altına alınması Piridoksin bağımlı nöbet tanısını koydurur. Bazı çocuklar Piridoksine cevap vermeyip oral Piridoksal fosfata cevap verirler. Karakteristik spinal sıvı bulguları yüksek pipekolik asit seviyesini gösterir. 18 aya kadar olan infantlarda SE’un Piridoksin ile tedavi edildiğine dair raporlar mevcuttur.

Magnezyum Magnezyum sülfat tedavisi SE’ta 1901 yılından beri kullanılmasına rağmen kontrollü çalışmalar yoktur. Özellikle gebelerde eklampsiye bağlı nöbetlerin kontrolünde kullanılmaktadır. İnfüzyonunun güvenli olduğu kabul edilmektedir. Bolus uygulandıktan sonra idame infüzyon ile devam edilir ve kan magnezyum düzeyinin yaklaşık 3.5 mmol/L olması istenir. Non-eklemptik status gelişen 9’u pediatric 28 RSE ve SE’li olguya verilen IV MgSO₄ ile %50’sinde nöbetler kısmi yada tamamıyla azalmıştır. Kardiyak yan etkiler ve kas güçsüzlüğü bilinen yan etkileridir.

Pentobarbital Barbitüratlar çocukluk çağında yıllardır RSE’da kullanılmaktadır. İV anesteziktir. Pentobarbital tiyopentalin metabolitidir. Pentobarbital 10-15 mg/kg başlangıç yüklemeyi takiben 2-5 mg/kg bolus (5 dakikada bir) şeklinde uygulanır. Devamlı infuzyonu 1-3 mg/kg/saat olup aynı zamanda belirgin hipotansiyon yapabilir. Sistemik bir derlemede RSE'lu hastalarda kulanılan  anestezikler karşılaştırılmış  thiopental/ pentobarbital 192 hastaya, midazolam 585 hastaya ve propofol 143 hastaya uygulanmış barbitürat tedavisi  nöbet kontrolünü % 64,  midazolam % 78, propofol % 68 bulunmuştur. Bu çalışmadaki tedaviler sırasındaki mortalite oranı sırası ile thiopental/pentobarbital % 19, midazolam % 2 ve propofol % 8 olarak bulunmuştur. Bu nedenle barbitürat kullanımının çok ciddi vakalarla sınırlanması önerilmektedir. Çocuklardaki RSE tedavisinde pentobarbital kullanımındaki etkinlik % 74-100 olarak rapor edilmiştir. Barbiturat koması hipotansiyon, solunum depresyonu ve azalmış kardiyak kontraktilite gibi ciddi yan etkilere sahiptir. Bu ilaçlar lenfosit aktivasyonunu inhibe ederek immun süpresyon yapabilirler.

Sodyum Tiopental  Tiyopental RSE da iyi anestezik etkileri ve ciddi yan etkileri olan ajanlardır. 3-5 mg/kg yüklemeyi takiben nöbetler durdurulana kadar 3-5 dakika da bir 1-2 mg/kg dozlarında ve 3-5 mg/kg/saat infüzyon dozunda uygulanabilir. Sonraki idame infüzyonu 12-48 saat devam etmelidir. Konvulsiyon durduktan sonra 24 saat içinde kesilmelidir. İnfuzyon esnasında sürekli EEG monitorizasyonu yapılmalıdır. İnduksiyon uygulandığında entübe hastalarda ve ventile hastalarda genellikle solunum depresyonu, hipotansiyon ve kalp yetmezliği yapabilir, bazen solunum ve dolaşım için farmakolojik destek gerekebilir. Hipotansiyon, kardiyojenik şok ve sepsiste kontrendikedir.

Propofol Propofolün nöbetlerin kontrolünde etkili olduğu bilinmekle birlikte, propofol infüzyon sendromu nedeniyle pediatrik nöbetlerde kullanımı kısıtlıdır. Kalp yetmezliği, rabdomiyoliz, metabolik asidoz, renal yetmezlik ve bazen ölümle sonuçlanır. İzole hipertrigliseridemi veya sistemik problemlerle birlikte olabilen KC problemleri ortaya çıkabilir. % 50-70 hastada vazopressör ihtiyacına neden olan hipotansiyon yapar. Bu komplikasyonlar propofolun çocuklarda kullanılmasını sınırlandırır. 16 yaş altı çoçuklarda dikkatle kullanılmalıdır. Optimal doz daha belirlenememiştir. Propofol 1-2mg/kg yükleme ve 1-2mg/kg/h infüzyon dozunda devam edilir. Maksimum 5mg/kg/h dozuna çıkılır. Muhtemel ciddi yan etkilerinden ötürü her bir birey için kullanımı dikkatli bir değerlendirme gerektirmektedir. Çalışmalar RSE de propofolun etkili olduğunu göstermiştir. Fakat diğer ilaçlardan daha efektif değildir.

İnhale Anestezikler İsofluran uygulandıktan birkaç dakika içinde epileptik aktiviteyi durdurup, EEG’de bürst süpresyon oluşturur. Isofluran ve desfuluran doza bağımlı olarak EEG deki aktiviteleri değiştirir. Voltajı azaltır ve bürst süpresyona neden olur. Sevofluran ise terapotik düzeylerde epileptiform deşarja neden olabilir.  RSE’si olan 9 hastalık bir seride 1-55 saat boyunca isofluran kullanılmıştır. Hastaların hepsinde bürst süpresyon gelişmiştir. Nöbetler %73 oranda isoflurandan sonra devam etmiştir. 3 hastada kognitif defisit tespit edilmiştir, İsofluran diğer ajanlara cevap verilmediğinde kullanılmalıdır. Mortalite oranı % 67 bulunmuştur. Hipotansiyona neden olabilir, inotropik destekle birlikte çok yakın hemodinamik monitorizasyon, bronkospasm, atelektazi, paralitik ileus, deri ven trombozuna neden olabilir. Bazen fatal olabilir. Tüm ilaçlara dirençli RSE’de anestezikler kullanılabilir, riskler ve yararlar değerlendirilerek, bu konuda kişisel deneyimi olan uzmanlar tarafından uygulanmalıdır.

IV midazolam Midazolam hızlı başlangıçlı, kan beyin bariyerini hızlı geçen, kısa etki süresine sahip bir ajandır. Midazalomun 521 çocuk olguyu içeren 9 pediatrik RSE çalışmasının toplandığı bir çalışmada % 76 nöbetlerin durduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada % 2.3 hastada hipotansiyon gelişmiş inotroplar kullanılmıştır. Bazı çalışmalarda geçici saturasyon düşmesi veya solunum depresyonu, sıvı replasmanı gerektiren hipotansiyon veya nadiren vazopressör desteği gerektirdiği rapor edilmiştir.

Farklı doz rejimleri olmakla birlikte 0.1-0.5 mg/kg bolus ardından, 0,05-2 mg/kg/h dozunda infuzyon verilir. Cevabı değerlendirmek için sürekli EEG monitorizasyonu yap. Spontan soluyan hastada solunum depresyonuna neden olabilir. İlacın kesilmesiyle düzelen hipotansiyon ve metabolik asidoza neden olabilir. RSE’de ilk ilaç olarak kullanılabilir.

Yüksek Doz Fenobarbital Olgu veya küçük olgu serilerinde birinci ve ikinci basamak ilaçlara dirençli RSE'de yüksek doz fenobarbital kullanımıyla ilgili çalışmalar yayınlanmıştır. 36 SE’lu çocuğu içeren prospektif bir çalışmada fenobarbitalin diazepam veya fenitoin ile kombine edilmeden bile nöbetleri durdurduğu güvenlik profilinin bunlarla farklı olduğu rapor edilmiştir. Fenobarbitalin başlangıç tedavide etkili olmadığı RSE’lerde yüksek doz fenobarbitalin etkili olduğu rapor edilmiştir. 50 çocuğu kapsayan retrospektif bir çalşmada RSE tedavisi için fenobarbital kullanıldığı ve nöbetleri durdurmadaki etkinliğinin %94 olduğu saptanmıştır. Entübasyon ihtiyacı 40 olguda gerekmiştir. Hipotansiyon orta düzeydedir. RSE’de sodyum tiopental ve propofolün kontraendike olduğu durumlarda yüksek doz fenobarbital komayı indüklemek için düşünülebilir. Entube veya ventile hastalarda birinci ve ikinci basamak ilaçlar nöbeti durdurmada başarısız olunursa tercih edilebilir.

Süper Refrakter Status Epileptikus İntravenöz anestezik infüzyonuna rağmen 24 saati geçen nöbet aktivitesine süper refrakter veya malign status epileptikus denir. Bu aşamadaki status epileptikus için literatürde yeterli çalışmalar olmayıp sadece olgu bazında örnekler mevcuttur. Bu dönemdeki status epileptikusda kullanılan tedaviler ketamin, kortikosteroid, magnezyum, intravenöz immunglobulin, ketojenik diyet, VNS, elektrokonvulsif tedavi, hipotermi ve uygun olgularda cerrahidir. Süper RSE’de bu tedavi seçeneklerinin gerçek etkisi ve güvenilirliğini değerlendirebilmek için prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Prognoz Hastane öncesi erken ve etkin tedavi morbidite ve mortalite üzerinde oldukça etkindir. Status epileptikusda prognozu etkileyen en önemli faktörler altta yatan neden ve statusun başlangıcı ile tedavisi arasında geçen süredir. Ölüm nedeni çoğunlukla solunum ve kardiyak komplikasyonlardan kaynaklandığı gösterilmiştir. Serebral kanama, ensefalit, ilaç zehirlenmeleri ve inme gibi ciddi intrakranial olaylara bağlı olarak gelişen SE'un prognozu kötüdür. Küçük yaştaki çocuklarda ve MSS enfeksiyonlarının neden olduğu status epileptikuslarda mortalite oranları daha yüksektir Prospektif bir çalışmada akut semptomatik status epileptikus olan çocuklarda yeni nörolojik defisit gelişme oranı % 9 iken, bu oran 1 yaş altında % 29, 3 yaş üzerinde % 6 dır. Yapısal beyin lezyonu olmayan vakalarda prognoz daha iyidir. İlk basamak tedavi ile konvulzif SE hastaların % 55' inde, non-konvulzif SE hastaların % 15' inde başarı sağlan­maktadır. Febril status febril konvulziyonların sadece % 5’inde görülür ve SE’lerin % 25’ini oluşturur. Neonatal statusların % 85’ i ensefalopati ile seyreder.  SE’da çocukluk çağında % 15 oranında sekonder epilepsi, kongnitif bozukluklar, davranış problemleri ve fokal nörolojik bozuklar gibi nörolojik sekeller bildirilmiştir. Başka bir çalışmada SE’u takiben %13-74 hastada epilepsi geliştiği bildirilmiştir. Status epileptikusun yeniden tekrarı yapılan çalışmalarda % 3-67 arası bulunmuştur. SE’ un 1 yıl içerisinde % 16, ilk 2 yıl içinde % 20 oranında tekrarlama riskinin olduğu bildirilmiştir. Respall ve Chaure 63 çalışma üzerinde yaptığı metaanalizde SE de mortalite oranını % 2.7-5.7 bulmuşlardır. Çocuk Yoğun bakım ünitelerinde Status Epileptikus da mortalite oranı % 5-8 iken Kömür ve ark çalışmasında % 3.3 olarak bulunmuştur. Barzegar ve ark. mortalite oranı % 8.3, Gilbert ve ark. % 16, Sahin ve ark. % 16 bulmuşlardır. Akut semptomatik SE’de mortalite % 12.5-% 16 arasında bildirilmiştir. Pediatrik Yoğun Bakım ünitelerinde devamlı EEG uygulanan ünitelerde elektrografik nöbetler ve elektrografik status epileptikus % 10-40 bulunmuştur. Çocuk yoğun bakım ünitesinde yatan 550 hasta incelediğinde nöbet olmayanlarda mortalite oranını % 12, elektrografik nöbet olanlarda mortalite oranı %12, status epileptikus olanlarda % 25 bulmuşlardır. Greiner ve ark. nonkonvulsif statuslu yoğun bakım hastalarında  %15, Narayanan ve Murthy % 14, Abend ve ark % 10 takiben 6. ayda % 15 mortalite bulmuşlardır. Nishiyama ve ark. 253 febril konvulsif statuslu hastayı 45 ay takip ettiklerinde,  % 1.2 hastada mortalite % 12.6 hastada kötü prognoz tespit edildiğini bildirmişlerdir.

Sonuç olarak Status epileptikus en sık karşılaşılan nörolojik acil durumdur. Pratisyenler, çocuk acil hekimleri, cocuk uzmanları ve çocuk nörologları tarafından iyi bilinmelidir. Erken müdahale ile nöbetin sonlandırılması ve altta yatan nedenin erken tespiti gelecekteki nörolojik fonksiyonların korunması açısından önemlidir.